Можно ли курить при саркоидозе легких

Определенный процент людей, недавно расставшись с курением, внезапно узнают о наличии у них заболевания: неожиданно дебютирует саркоидоз легких (чаще в виде синдрома Лефгрена). Такие случаи заставляют задуматься о некой корреляции: связаны ли саркоидоз и курение?

На изучение влияния курения в некоторой степени повлияло и достаточно распространенное убеждение о том, что заболевание регрессирует или не возникает вовсе у злостных (и не очень) курильщиков.

Курение снижает риск развития саркоидоза?

Еще в далеком 1988 году (научный журнал Thorax) было проведено исследование о роли табака в жизни пациентов. На тот момент повсеместно утверждалось, что у некурящих людей значительно чаще диагностировались случаи саркоидоза по сравнению с курильщиками. Анализ 64 пациентов указал, что только треть группы была некурящей, а значит, никотиновая зависимость не играет роли в развитии заболевания. Справедливости ради следует заметить: такой небольшой размер выборки не может быть достоверным и информативным.

Относительно современное исследование (2010 год) проводилось в Северной Индии. Выборка была более обширной, а в выводах указывалось на незначительную связь саркоидоза и курения; защитная роль потягивания сигаретного дыма нивелировалась и представлялась ошибочной.

Саркоидоз и курение: совместимо или нет?

Саркоидоз характеризуется иммунным характером воспалительной реакции в легких, что в конечном итоге может приводить к фиброзу с ограничением функциональной способности легких. Влияние курения на данные процессы противоречиво:

• С одной стороны, курение подавляет активность иммунной системы, а значит, имеет теоретическую возможность предупредить развитие заболевания.
• С другой стороны, влияние табачного дыма на легочную ткань является разрушающим и усугубляет патологию дыхательной системы (особенно если уже имеются фиброзные изменения в легких). Приведенные выше исследования указывают на защитную роль курения в развитии саркоиоза; на течение и положительный исход болезни табак никак не влияет. Помимо прочего, курение также может быть инициатором развития рака легких и гортани.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Визель Ирина Юрьевна, Визель Александр Андреевич

Проведен анализ литературы, посвященной влиянию курения на частоту возникновения и тяжесть течения саркоидоза . Выполнен ретроспективный анализ 329 случаев гистологически доказанного саркоидоза . Установлено, что среди курильщиков саркоидоз встречает реже, но курение отрицательно влияет на функцию дыхания этих больных.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Визель Ирина Юрьевна, Визель Александр Андреевич

The analysis of the literature devoted to influence of smoking on frequency of occurrence and severity of clinical manifestation of sarcoidosis is carried out. The retrospective analysis of 329 cases histologicaly proved sarcoidosis is made. It is established that among smokers sarcoidosis is found less often, smoking negatively influences function of breath of these patients.

САРК0ИД03 И КУРЕНИЕ: ОТ ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ К СОБСТВЕННЫМ ИССЛЕДОВАНИЯМ

(+7-843-272-16-61; e-mail: tatpulmo@mail.ru)

(+7-843-272-16-61; e-mail: lordara@mail.ru)

Реферат. Проведен анализ литературы, посвященной влиянию курения на частоту возникновения и тяжесть течения саркоидоза. Выполнен ретроспективный анализ 329 случаев гистологически доказанного саркоидоза. Установлено, что среди курильщиков саркоидоз встречает реже, но курение отрицательно влияет на функцию дыхания этих больных.

Ключевые слова: саркоидоз, курение, спирометрия.

SAROOiDOSiS AND SMOKiNG: FROM PUBLiCATiOM ANALYSiS TO ORiGiNAL iNVESTiGATiON

I.YU. VIZEL, A.A. VIZEL

Abstract. The analysis of the literature devoted to influence of smoking on frequency of occurrence and severity of clinical manifestation of sarcoidosis is carried out. The retrospective analysis of 329 cases histologicaly proved sarcoidosis is made. It is established that among smokers sarcoidosis is found less often, smoking negatively influences function of breath of these patients.

Keywords: sarcoidosis, smoking, spirometry.

Актуальность исследования. Курение сигарет считается ведущей причиной смертей, которые можно было бы предотвратить. Курение приводит к изменениям во многих органах и системах, но прежде всего — в легких. Ведущими последствиями курения являются карцинома легких (КЛ) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), которые определяют болезненность и смертность среди курильщиков. В большинстве случаев курение отрицательно сказывается на органах дыхания, однако имеются данные, что среди постоянно курящих людей саркоидоз выявляется редко (Murin S. et al., 2000). В 1986 г. исследователи из США показали, что саркоидоз достоверно реже встречался среди курящих (21,9%) по сравнению с общей популяцией (Douglas J., 1986). В 1988 г. было высказано предположение о том, что курение либо уменьшает вероятность развития саркоидоза, либо уменьшает выраженность его проявлений настолько, что больные не обращаются за помощью. При изучении 64 случаев вновь выявленного саркоидоза было установлено, что курение встречалось достоверно реже (30%), чем в группе контроля (46%), однако течение саркоидоза у курильщиков не было более легким в течение первого года наблюдения. Курение сигарет было связано с существенным увеличением уровня АПФ и количества CD^-лимфоцитов (но не CD+) в бронхоальвеолярном лаваже, что обеспечивало более низкое соотношение CD4/CD8 у курящих. Работа подтверила предположение, что у курящих, особенно с существенным накоплением альвеолярных макрофагов в респираторном тракте, менее вероятно возникновение саркоидоза (Valeyre D.

et а1., 1988). Сравнение 60 больных саркоидозом с 60 здоровыми добровольцами, проведенное в Хорватии, показало, что курение, возможно, имеет протективное влияние на возникновение саркоидоза, однако не облегчает течения и исходов болезни (Регс^^оЮЫсю Т., ЦиЫс S., 1995).

Во Фрайбурге при оценке влияния курения на демографические данные, функцию легких и данные БАЛ было установлено, что больные саркоидозом реже были курильщиками, а курильщики с саркоидозом были моложе, чем некурящие. Имело место отрицательное влияние курения на изменения жизненной емкости легких (ЖЕЛ) с увеличением возраста, чего не было среди некурящих. Было высказано предположение

о протективном влиянии курения на развитие саркоидоза, поскольку в жидкости БАЛ у куривших было ниже содержание альбумина и тенденция к меньшей выраженности лимфоцитоза и альвеолита, чем у некурящих ^сЬлИде J., 2003). Румынские пульмонологи обследовали 317 больных саркоидозом в течение 1998—2004 гг. и отметили, что курильщиками были только 25,9% (1опйа D. et а1., 2006).

Интересно, что курение является фактором риска развития легочного гистиоцитоза X. 90% пациентов с гистиоцитозом X были курильщиками, в контрольной группе — 46%, а среди куривших доля саркоидоза составила только 31%. Количество макрофагов у курящих больных саркоидозом было значительно меньше, чем у здоровых курильщиков (Напсе А^ et а1., 1986). Различие в ответе на курение больных гистоцитозом X и саркоидозом пульмонологи из медицинского университетского центра Фрайбурга (Германия) связывали с

противоположной динамикой уровня остеопоэтина, зависящего от экспрессии никотиновых ацетилхолиновых рецепторов (Prasse A. et al., 2009). Шведские ученые исследовали легочный клиренс диэтилентриаминпен-тауксусной кислоты, меченной 99mTc (99mTc-DTPA) у курящих больных саркоидозом и у курильщиков без саркоидоза и других болезней. Исследование клиренса проводили более 180 мин, т.е. дольше, чем обычно. У курящих больных саркоидозом скорость элиминации 99mTc-DTPA была достоверно выше на этапе медленного компонента в сравнении со здоровыми курильщиками (Bradvik I. et al., 2002).

Известно, что никотин является мощным модификатором воспалительного ответа, но специально проведенное в Швеции исследование показало, что этот эффект проявлялся только при курении сигарет, его не было при использовании нюхательного табака. Они отметили, что постоянное курение в 2,1 раза повышало вероятность развития ревматоидного артрита, в 1,5 раза — болезни Крона, в 1,9 раза — рассеянного склероза и в 1,3 раза — язвенного колита, но в то же время в 2 раза снижало риск развития саркоидоза по сравнению с некурящими людьми. В той же популяции постоянное использование нюхательного табака не имело достоверного влияния ни на одно из изученных заболеваний (для саркоидоза RR) (Carlens C. et al., 2010). Исследования начала XIX в. привели к пониманию важности взаимодействия между нервной системой и воспалительным ответом на молекулярном уровне, особенно никотиновом противовоспалительном пути, опосредованном ацетилхолином (ACh), зависящим от альфа7-никотиновых ацетилхолиновых рецепторов (alpha7nAChR). Агонистом alpha7nAChR является никотин, исследования которого при лечении воспаления слизистых оболочек вызывают дебаты, особенно при воспалении толстого кишечника. Понимание никотинового противовоспалительного пути и других эндогенных противовоспалительных механизмов открывает путь для развития более совершенных и специфических подходов к лечению таких воспалительных заболеваний, как периодонтит, псориаз, саркоидоз и язвенный колит (Scott D.A., Martin M., 2006). Более того, на официальном сайте клинических исследований представлена работа, начатая в 2008 г., по оценке влияния пластыря с никотином на течение саркоидоза [http://www.clinicaltrials.gov NCT00701207, Университет Огайо (США)] посредством влияния на никотиновые ацетилхолиновые рецепторы. Основанием к проведению этого исследования было положение о том, что никотин — основной компонент табачного дыма — сильно подавляет иммунную систему и уменьшает тип воспаления, характерный для саркоидоза легких. Было предположено, что лечение никотином посредством применения накожного пластыря способно уменьшить тяжесть течения легочного саркоидоза, улучшить функцию внешнего дыхания (ФВД), рентгенологическую картину и выраженность воспалительного процесса. Авторы отметили, что если их гипотеза будет подтверждена на малой выборке больных, то они предпримут дополнительные исследования на больших группах для прогнозирования ответа на никотин и никотиноподобные средства. Если никотин окажется эффективным в лечении саркоидоза, то он сможет заместить существующие средства лечения, которые оказываются неэффективными и обладают значительными побочными эффектами. Длительность лечения в этом исследовании составляла 3 мес. Оце-

нивали общие признаки воспаления и экспрессию б7 nAChR на моноцитах/макрофагах, взятых из периферической крови/легких, и ее корреляцию с тяжестью саркоидоза легких.

Если ряд работ указывал на более редкую частоту саркоидоза у курильщиков, то другие работы указывали, что вновь выявленные курящие больные саркоидозом имели более тяжелое состояние: более низкие значения ФВД, более частые интерстициальные изменения, более высокий уровень нейтрофилов в жидкости БАЛ. У злостных курильщиков в Румынии диагноз ставился поздно, поскольку саркоидоз скрывал другие симптомы (lonita D. et al., 2006). Негативное влияние курения на данные спирометрии и резонанснокомпьютерной томографии (РКТ) больных саркоидозом было доказано радиологами медицинской школы университета Куруме (Япония). У курильщиков была больше распространенность эмфиземы и воздушной ловушки, чем у некурящих; курение сигарет было главной детерминантой снижения СОС25 75 и МОС50 (Terasa-ki H. et al., 2005).

Редкость саркоидоза среди курильщиков и отягощающее влияние курения на состояние пациентов создают интригу, делающую изучение курения при саркоидозе актуальной проблемой. В связи с этим мы провели ретроспективный анализ больных в собственной базе клинических наблюдений для оценки частоты и значимости курения у больных саркоидозом.

Материал и методы. Было обследовано 329 больных с гистологически доказанным внутригрудным саркоидозом (33,1% — мужчины и 66,9% — женщины), средний возраст которых составил (42,3±0,62) года (от 15 до 76 лет). В 57,4% случаев диагноз был подтвержден при видеоторакоскопической операции, в 20,1% случаев — во время проведения бронхоскопии, в 12,2% случаев — при открытой биопсии легких, у 5,8% больных было проведено удаление периферического лимфатического узла, в 3,6% случаев была выполнена биопсия кожи, и в 0,9% случаев — биопсия другого органа (1 — узел щитовидной железы, 2 — селезенки). В 85,4% случаев в биоптатах патологи описывали неказеифицирующиеся эпителиоидноклеточные гранулемы, в 9,7% случаев в материале, полученном при бронхоскопии, находили скопления эпителио-идных клеток, в 2,1% случаев — гигантские клетки Пирогова—Лангханса, в 2,7% случаев эпителиоидноклеточные гранулемы имели признаки некроза без казеоза.

В соответствии с рентгенологической картиной у 110 больных было поражение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), у 193 — поражение ВГЛУ и изменения в легких, у 22 — диссеминация и интерстициальные изменения в легких без поражения ВГЛУ, у 3 больных преобладали распространенные фиброзные изменения в легких, и у одного пациента был диагностирован изолированный саркоидоз плевры. Синдром Лефгрена встретился у 70 (21,2%) больных. У 5 больных был одновременно выявлен саркоидоз кожи. У одного больного в период выявления был изолированный паралич лицевого нерва, который быстро прошел; у 2 пациенток была периферическая нейропатия, характерная для саркоидоза. Всем больным была проведена спирометрия форсированного выдоха.

Результаты и их обсуждение. Средние значения параметров спирограммы были в пределах нормы.

Так, ЖЕЛ составила (94,4±1,0)% от должной, объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) — (93,8±1,1)% от должного, индекс Вотчала—Тиффно — (80,8±0,5)%, пиковая скорость выдоха (ПСВ) — (100,9±1,5)% от должной, мгновенные скорости на уровне 25, 50 и 75% от начала форсированного выдоха (МОС25, МОС50, МОС75) — (97,8±1,6)%, (81,1±1,6)% и (68,4±1,8)% от должных соответственно, а средняя скорость на участке 25—75% (СОС25-75) — (83,3±1,7)% от должной. Около 80% больных саркоидозом не имели нарушений функции дыхания. Однако у 21,9% пациентов ЖЕЛ была ниже 80%, а ОФВ1 — у 23,7% больных. Наиболее часто снижалась МОС75 — в 44,4% случаев была ниже 60% от должной.

Была предпринята попытка оценить факторы, приведшие к нарушениям ФВД на этапе первого обращения больного саркоидозом к врачу.

При разделении больных по рентгенологическим стадиям саркоидоза сравнение средних значений между больными с I, II и III стадиями различий не выявило. Достоверно более низкие значения ЖЕЛ [(78,5±4,1)% от должного], ПСВ [(71,1±1,6)% от должной] и МОС25 [(69,6±4,3)% от должной] имели место у 3 больных с IV стадией в сравнении с I стадией. При

I стадии саркоидоза у больных с синдромом Лефгрена достоверно ниже были ЖЕЛ, ОФВ1 и МОС75 (p 0,1). МОС75 — показатель, наиболее часто снижающийся при саркоидозе, достоверных различий не имел. При делении больных по стадиям саркоидоза это снижение было значимым только при II и III стадиях, тогда как при I стадии курение не приводило к снижению индекса Вотчала—Тиффно вне зависимости от наличия синдрома Лефгрена.

Частота развития различных стадий саркоидоза у куривших и некурящих не различалась. Преобладала

II стадия — 55,8% среди никогда не куривших и 68,0% — среди курильщиков со стажем 5 лет и более. Синдром Лефгрена среди курильщиков встречался в 3 раза реже, чем у некурящих — 8% и 23,8% соответственно (p

Acta Med Croatica 1995;49(4-5):187-93

Курение и саркоидоз

Цель исследования состояла в том, чтобы проанализировать влияние курения на возникновение саркоидоза. Были исследованы 60 пациентов с саркоидозом (17 куриящих и 43 некурящих). Группа контроля состояла из 60 здоровых добровольцев (33 курящих и 27 некурящих). Исследование показало, что саркоидоз более часто происходит у некурящих. Кроме подтверждения, что саркоидоз является болезнью некурящих, наша цель состояла в определении влияния курения на стадию, курс и результат болезни. В начале исследования у пациентов с саркоидозом были выполнены следующие экспертизы: рентгенограмма грудной клетки, функциональный тест легких, кислотно-щелочной статус артериальной крови, клетки крови, C-реактивный белок в сыворотке и клеточный состав бронхоальвеолярного лаважа. Рентгенограмма грудной клетки, функциональный тест легких, кислотно-щелочной статус артериальной крови были повторены через один год. У наших пациентов легочный саркоидоз наблюдался наиболее часто (66.7 %). Между курящими и некурящими не было существенных различий в рентгенографической стадии болезни. Анализ клеточного состава бронхоальвеолярного лаважа показал значительно большее количество макрофагов и меньшее количество лимфоцитов у курящих. Анализ других серологических индикаторов не показал различия между курильщиками и некурящими. Курящие и некурящие не отличались по объему форсированного выдоха в первую секунду (FEV1). Однако большое количество некурящих имело умеренное уменьшениие FEV1 (75 %-60 %) в начале исследования и большее количество курильщиков имело более высокую степень обструкции дыхательных путей (60 %-45 %) в начале и в конце исследования. В начале исследования, значительно более высокие значения остаточного объема (RV) и общей емкости легких (TLC) были зарегистрированы у курящих. Статистически существенного различия не было найдено между курящими и некурящими по стадии болезни, частоте внелегочных проявлений болезни и использования кортикостероидов. Сравнение рентгенограмм в конце исследования не показало никаких существенных различий между курящими и некурящими. Не имелось никаких различий в отдаленный результах, в зависимости от используемой терапии. На основании результатов этого исследования авторы заключают, что курение несет определенную протективную роль в возникновении саркоидоза, хотя курение и не влияет на курс и исход болезни.

Thorax 1988 Jul;43(7):516-24

Курение и легочный саркоидоз: влияние курения сигарет на распространенность, клинические проявления, альвеолит и развитие болезни.

Пациенты с легочным саркоидозом менее вероятно являются курящими, чем люди аналогичного возраста во всей популяции. Это может происходить потому, что курение уменьшает вероятность развивития саркоидоза или курение может уменьшать серьезность процесса болезни настолько, что курящие пациенты были недостаточно широко представлены среди пациентов с клинически очевидной болезнью. Чтобы оценить такую возможность, 64 пациента с недавно обнаруженным саркоидозом изучались при постановке диагноза и через один год. Клинические, функциональные, рентгенографические исследования и изучение клеточного состава бронхоальвеолярного лаважа проводились чтобы идентифицировать факторы, которые могли бы объяснять более низкую частоту саркоидоза у курящих и определить, является ли болезнь менее серьезной у курящих пациентов. Курение было менее обычным у пациентов с саркоидозом (30 %) чем в группе контроля (46 %). Исследование не подтвердило предположение, что саркоидоз является менее серьезным у курильщиков, поскольку клинические, рентгенографические и функциональные ненормальности у курящих и некурящих при начальной оценке и через один год были аналогичны. Однако, курение влияло на различные индексы, по которым обычно оценивают »активность» болезни. Курение сигарет было связано с существенным увеличением уровней АПФ и пациенты с очень высоким АПФ и поглощением галлия-67 в легких были курильщиками. Кроме того, большее количество CD8+ (но не CD4+) лимфоцитов было обнаружено в бронхоальвеолярном лаваже у курящих чем у некурящих, что обеспечивало более низкое отношение CD4/CD8 у курящих. Меньшее количество альвеолярных макрофагов было обнаружено в бронхоальвеолярном лаваже у курящих с саркоидозом чем у здоровых людей с аналогичной историей курения. Эта поддерживает предположение, что у курящих, особенно с существенным накоплением альвеолярных макрофагов в респираторном тракте, менее вероятно будет развиваться саркоидоз.

Ann N Y Acad Sci 1986;465:643-56

Курение и интерстициальные болезни легкого. Влияние курения сигарет на частоту легочного саркоидоза и гистиоцитоза X.

Hance AJ, Basset F, Saumon G, Danel C, Valeyre D, Battesti JP, Chretien J, Georges R.

Курение сигарет производит существенные изменения в паренхиме легкого и численности субпопуляций иммунных и воспалительных клеток в респираторном тракте. Эти индуцированные курением сигарет изменения, влияют на частоту двух различных интерстициальных болезней легкого, гистиоцитоза X и саркоидоза. Курение — серьезный фактор риска развития легочного гистиоцитоза X и 90 % пациентов с гистиоцитозом X были курильщиками (46 % группы контроля были курящими (p 0.2), курящие пациенты имели увеличенное число альвеолярных макрофагов, подобное наблюдаемому в группе контроля. Напротив, число макрофагов у курящих пациентов с саркоидозом было значительно меньше, чем наблюдаемое у здоровых курильщиков (p