Неотложная помощь при астматическом статусе

Астмастический статус – крайняя степень обострения бронхиальной астмы. Имеет три стадии.

I стадия – затянувшийся приступ бронхиальной астмы.

Прогрессивно снижается бронходилятирующая реакция на вводимые и ингалируемые симпатомиметики и препараты ксантиновой группы. Аускультативно – рассеянные сухие хрипы, увеличиваются при вдохе или во время кашля.

II стадия – исчезают хрипы и дыхательные шумы, т.к. вязкий секрет закупоривает просвет бронхиального дерева.

При аскультации – мозаичная картина — одни участки лучше вентилируются, другие хуже.

III стадия – гипоксическая и гипокопническая кома. Больной неадекватен, сознание спутанное, затем кома, остановка дыхания и сердечной деятельности.

Внутривенно капельно 2,4% эуфиллин 10-15мл в 200 мл 0,9 % NaCl через каждые 2 часа.

Преднизолон по 10 мл каждые 2 часа до отхождения мокроты. Жидкости – 1-2 литра в сутки, контроль диуреза, увлажнённый кислород, вибромассаж.

Преднизолон 20-30 мл внутривенно или per os, эуфиллин внутривенно капельно.

При ацидозе – 200 мл 4% гидрокарбоната Na, оксигенотерапия.

Если эффекта нет, переводят в реанимацию.

ИВЛ, преднизолон, бронхолитики, внутривенно капельно введение жидкости, оксигенотерапия

13.Оказание неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы

• Обеспечить приток свежего воздуха, при возможности начать оксигенотерапию (если это не отсрочит медикаментозную терапию). • Ввести внутривенно струйно эуфиллин 2,4%-ный — 10 мл с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. • При ЧСС более 90 в мин, а также при сочетании с сердечной астмой внутривенно вводят 0,5—1 мл строфантина, коргликона или дигоксина с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, адреналин 0,1 %-ный — 0,5—0,7 мл подкожно или эфедрин 5%-ный — 1 мл внутримышечно. Перед введением этих препаратов надо выяснить, не применял ли больной перед вызовом скорой помощи многократно ингаляторы, т. к. большинство из них содержит подобные вещества. Их передозировка может только усугубить состояние больного! Провести ингаляцию астмопента, беротека, сальбутамола и т. п., если больной этого не делал. Не больше трех доз подряд! Обычно после таких мероприятий у больного начинает отходить сначала слизистая, вязкая, а затем жидкая мокрота, одышка и хрипы в легких уменьшаются, и приступ купируется в течение 15 мин—1 ч. •Если улучшения не наступает, вводят внутривенно 60—90 мг преднизолона, обязательно подключают оксигенотерапию. Иногда приступ удушья затягивается, плохо поддается проводимой терапии. Такое состояние называется астматическим статусом. Оно может закончиться потерей сознания и смертью больного. Больные в состоянии астматического статуса после оказания помощи подлежат транспортировке в положении полусидя в реанимационное или терапевтическое отделение или передаче реанимационной бригаде. Больных после купирования приступа бронхиальной астмы можно оставить дома с передачей активного вызова участковому врачу. Из общественных мест госпитализируют всех больных.

Астматический статус является наиболее тяжелым проявлением приступа астмы. Для него характерен длительный стойкий приступ сужения бронхов, продолжающийся более 3 часов и не поддающийся стандартной терапии. Приступ приводит к накоплению углекислоты в крови и развитию острой дыхательной недостаточности. Возникает резкое ухудшение гемодинамических показателей с развитием воспаления и отека слизистых оболочек мелких бронхов (бронхиол), приводящих к нарушению их дренажной функции и накоплению вязкой мокроты.

Причины

Астматический статус возникает у пациентов, давно болеющих бронхиальной астмой и не соблюдающих рекомендации лечащего врача. Бывает проявление приступа без связи с астмой – при болезнях дыхательной системы (бронхиты, эмфиземы), синдроме Мендельсона и аллергической реакции. Статус может протекать в трех вариантах:

1. Метаболический – возникает в результате поражения бронхов вирусными агентами, передозировки β₂-агонистами либо обострения хронического обструктивного бронхита. Характеризуется медленным, в течение нескольких дней, нарастанием клиники приступа бронхиальной непроходимости.
2. Анафилактический – остро развивающийся синдром в течение нескольких минут. Возникает в ответ на повторное попадание в организм аллергенов (антибактериальных средств, местных анестетиков).
3. Спазматический – самый тяжелый вариант приступа. Характеризуется резким бронхоспазмом в ответ на воздействие раздражающих веществ на дыхательные пути пациента.

Пусковые механизмы, провоцирующие синдром острой прогрессирующей дыхательной недостаточности при астме:

Обострение бронхиальной астмы

• обострение бронхиальной астмы и неадекватное ее лечение пациентом;
• последствие позднего назначения глюкокортикоидов при тяжелой степени удушья;
• неполная оценка тяжести приступа самим больным в домашних условиях или лечащим доктором;
• несвоевременное обращение пациента за медицинской помощью при тяжелых клинических проявлениях удушья;
• неправильная врачебная тактика во время купирования приступа астмы;
• передозировка β₂-блокаторами;
• последствие резкого уменьшения дозировки или полной отмены пациентом глюкокортикоидных гормонов при невылеченной бронхиальной астме.

Проявления

Классификация астматического статуса определяется в зависимости от тяжести течения приступа у пациента:

Диагностика

Диагностика приступа должна проводиться оперативно и включать следующие действия:

Аускультация

• анализ клинических особенностей, тщательный сбор анамнестических данных и физикальное обследование (данные аускультации, пальпации и перкуссии) – важнейшие составляющие правильного диагноза на догоспитальном этапе;
• в стационаре обследование дополняется диагностическими лабораторными и инструментальными методами.

Существует только один информативный метод в диагностике приступа астматического статуса – анализ на определение кислотно-щелочного баланса крови (КЩБ). С помощью его определяют следующие показатели:

• уровень кислорода (выражена гипоксия);
• количество углекислоты (наблюдается гиперкапния);
• рН (развивается метаболический ацидоз).

Анализ необходим не только для установления диагноза, но и для оценки тяжести состояния и контроля эффективности лечения приступа.

Анализ кислотно-щелочного баланса крови

Малоинформативными являются клинический анализ крови, в котором находят легкую эозинофилию, исследование мокроты и определение иммуноглобулина Е. Мокрота при астматическом статусе выделяется скудная, в ней можно обнаружить специфические кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана.

При тяжелом непрекращающемся приступе астмы обязательно проводят электрокардиограмму, измеряют артериальное давление.

Дифференциальный диагноз астматического статуса должен проводиться с несколькими неотложными состояниями – подробнее в таблице.

• Боль в груди.
• Одышка нарастает.
• При закрытой травме – следы удара, при открытой – рана.
• Пациент стремится сидеть.

• Травмы груди.
• Бронхоэктатическая болезнь.

Аускультация – ослаблено или не прослушивается дыхание на пораженной стороне. Общая анафилаксия

• Боли нет.
• Гемодинамические нарушения выражены.
• Цианоза может и не быть, возможна бледность кожи.

Контакт с потенциальным аллергеном. Аускультация и перкуссия – варианты нормы. Инородное тело

• Пациент хватает себя за шею.
• Осиплость голоса, часто отсутствие речи.

• Прием пищи.
• У детей – игра с мелкими деталями.

Аускультация и перкуссия – варианты нормы.

В детском возрасте при диагностике тяжелого затянувшегося приступа бронхиальной астмы необходимо дифференцировать его от острого бронхита и пневмонии, так как они протекают с признаками тяжелой дыхательной недостаточности.

Методы лечения

Неотложная помощь при любой стадии непрекращающегося приступа астмы требует вызова бригады интенсивной терапии и госпитализации больного в реанимацию.

Алгоритм оказания неотложной помощи на начальном этапе начинается с подачи ингаляций увлажненного кислорода через носовой катетер или маску. Делать это нужно крайне осторожно: вместо снятия приступа кислородотерапия может привести к ухудшению вентиляции легких и остановке дыхания. Для профилактики апноэ, больного лучше интубировать и перевести на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Она показана при второй и третьей стадии удушья.

Инфузионная терапия показана с целью коррекции метаболических нарушений и восстановления потерянной жидкости. Препараты вводят в вену, контролируя центральное венозное давление.

Медикаментозное лечение пациента заключается в назначении:

Инфузионная терапия

• глюкокортикоидов (Преднизолон, Метилпреднизолон, Гидрокортизон, Дексаметазон);
• бронхолитиков (Эуфиллин, Адреналин);
• отхаркивающих и муколитических ферментов (Трипсин, Химотрипсин, Амброксол);
• бета-адреностимуляторов (Изадрин, Алупент, Ипрадол);
• нейролептики – при возбуждении (Галоперидол, Дроперидол).

После купирования острого приступа у больного, проводится лечение основного заболевания – бронхиальной астмы.

Прогноз

Показатель смертности пациентов от астматического статуса довольно высокий. Но при своевременном, адекватном и последовательном оказании квалифицированной медицинской помощи прогноз благоприятный. Такой приступ не проходит бесследно для пациента, возможно развитие осложнений:

• спонтанного пневмоторакса;
• легочного сердца;
• ателектаза легкого.

Пневмоторакс

Профилактика

Профилактика заключается в выполнении пациентом простых правил:

• контролировать течение основного заболевания – астмы;
• избегать контакта с аллергенами;
• выполнять рекомендации лечащего врача;
• следить за сроком годности лекарственных средств, предназначенных для лечения астмы;
• при астме всегда носить с собой ингалятор с бронхолитиком.

Астматический статус представляет собой приступ бронхиальной астмы, протекающий длительное время. Приступ, как правило, сопровождается кислородной недостаточностью. Алгоритм лечения должен назначать врач с учетом тяжести заболевания и на основании истории болезни пациента.

Причины, классификация и симптомы болезни

1. Воспалительных процессов. Чаще всего они развиваются в бронхах или легких. Причиной возникновения воспалительных процессов становятся различные вирусные инфекции.Иногда причиной является гипосенсибилизирующая терапия, которая проводится в период обострения бронхиальной астмы.
2. Нарушения дренажной функции органов дыхания. Это происходит из-за избыточного употребления различных успокоительных или снотворных препаратов.
3. Синдрома отмены, который возникает вследствие отказа от глюкокортикоидов, чаще всего в случае если медикаменты принимались в течение длительного срока.
4. Побочных действий лекарств. К примеру, некоторые медикаменты могут приводить к возникновению аллергических реакций в бронхах. Такими средствами считаются салицилаты или антибиотики. В редких случаях причиной приступа становятся вакцины или сыворотки. Кроме того, синдром может появиться из-за избыточно приема симпатомиметиков. Неправильные дозировки медикаментов приводят к расслаблению сосудов на стенках бронхов. В некоторых случаях симпатомиметики приводят к отечности бронхов.

Симптомы будут изменяться в зависимости от стадии заболевания. Однако при астматическом приступе в любом случае происходит нарушение дыхания. Пациенту сложно дается выдох. Нередко во время приступа возникает одышкаа или бронхоспазмы. Нарушается газовый состав крови. Как следствие — мокрота сложно отхаркивается. Во время выдоха слышны хрипы. Может сбиваться сердечный ритм. Врачи отмечают, что у больных часто наблюдается тахикардия. В некоторых случаях могут возникать судороги или мышечные подергивания.

Существует условная классификация астматического статуса. Она включает в себя 4 варианта:

1. Патогенический.
2. Анафилактический.
3. Анафилактоидный.
4. Медленно развивающийся.

Стадии астматического статуса

Врачи придерживаются мнения, что существует 3 стадии астматического статуса. При разных стадиях симптоматика может несколько варьироваться. Первая стадия характеризуется следующими признаками:

1. Сильными приступами удушья. Как правило, они появляются в ночное время. Дыхание между приступами сложно восстанавливается.
2. Сильный сухой кашель. При кашле сложно отделяется мокрота из бронхов.
3. Учащенное дыхание. При дыхании можно услышать хрипы и свист в области бронхов.
4. Бледность кожного покрова.
5. Учащенное сердцебиение. Во время приступа частота сердечного ритма обычно составляет 120-130 ударов в минуту. В некоторых случаях у больного может возникать сильная боль в районе сердца и сильно повышаться артериальное давление.
6. Набухание вен на шее.
7. Раздражительность. Иногда могут возникать галлюцинации.

При третьей стадии астматического статуса состояние больного резко ухудшается. Данную стадию еще называют гиперкапнической комой. Характеризуется третья стадия следующими симптомами:

1. Потерей сознания. В некоторых случаях у больного случаются судороги непосредственно перед обмороком.
2. Слабым дыханием. Иногда дыхание становится аритмичным.
3. Нарушением сердечного ритма. Пульс становится нитевидным. Артериальное давление сильно понижено. У детей может происходить фибрилляция левого желудочка сердца.

Диагностика и первая помощь пациенту

Перед тем как назначить полноценное лечение астматического статуса, врач должен направить больного на комплексную диагностику.

Диагностика в обязательном порядке включает в себя общий анализ крови и мочи. Кроме того, в некоторых случаях рационально сделать биохимический анализ крови. После этого больной должен пройти ЭКГ и сдать анализ на газовый состав крови. Помните: только комплексная диагностика поможет выявить нарушения, способствующие развитию астматического синдрома.

Неотложная помощь при астматическом статусе включает в себя ряд мероприятий. Доврачебная помощь поможет сохранить жизнь пациенту лишь в том случае, если она будет проведена правильно. Оказание неотложной помощи следует производить при появлении характерных симптомов астматического состояния.

Первая помощь при астматическом состоянии включает в себя оксигенотерапию и устранение гиповолемии. Кроме того, больному следует произвести купирование отека слизистой оболочки бронхов. Также в обязательном порядке нужно восстановить проходимость в дыхательных путях пациента.

Если у больного астматический статус наблюдается на протяжении длительного срока, без оксигенотерапии не обойтись. Как правило, данную процедуру производят еще до того, как больной окажется в клинике. Очень важно, чтобы соблюдалась правильная концентрация кислорода. Если дозировка будет превышена, у больного может нарушиться дыхание.

Помимо оксигенотерапии, больному следует произвести инфузионную терапию. Данная процедура нужна для того, чтобы восполнить количество крови и внеклеточной жидкости у пациента. Действия медсестры должны быть крайне осторожными, так как у больных с астматическим синдромом есть большой риск повреждения плевры.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение астматического статуса весьма эффективно. Однако очень важно соблюдать правильную дозировку препаратов. Алгоритм лечения астматического синдрома определяет лечащий врач. При назначении способов лечения врач должен обратить внимание на данные, полученные при диагностике. Кроме того, медик должен ознакомиться с данными из истории болезни. Только при тщательном изучении болезни у конкретного человека врач сможет выбрать оптимальный алгоритм лечения.

При лечении очень важен возраст пациента. К примеру, у детей терапия включает в себя препараты, которые имеют минимум побочных действий. После того как врач ознакомился и тщательно изучил все данные о пациенте, он выбирает рациональный алгоритм, который позволит улучшить состояние больного. При составлении алгоритма лечения врач должен обратить внимание на тяжесть заболевания пациента.

Практически во всех случаях врач назначает стимуляторы адренорецепторов. Данные медикаменты расслабляют бронхи и несколько расширяют их. Кроме того, стимуляторы адренорецепторов помогают вывести мокроту и снять отек на слизистой оболочке бронхов. При лечении детей данные средства назначаются редко, так как они могут привести к тахикардии. Лечебная терапия при помощи стимуляторов адренорецепторов начинается с ингаляций.

Медикаментозное лечение обязательно включает в себя прием глюкокортикоидов. Данные средства помогут снять отечность в бронхах и тем самым нормализовать состояние пациента. Кроме того, глюкокортикоиды стимулируют работу Р2-антагонистов.

В некоторых случаях целесообразно применение бронхолитиков. Средства данной группы вводят с помощью инъекций. Бронхолитики условно разделяются на 6 основных групп:

1. Спазмолитики.
2. Холинолитики.
3. Альфа-адреноблокаторы.
4. Метилксантины.
5. Стимуляторы адренергических рецепторов.
6. Антагонисты кальция.

Лучшим бронхолитиком считается Эуфиллин и Аминофиллин. Данные средства применяются и при лечении детей. Бронхолитики помогают снять спазм в бронхах и восстановить нормальное давление в легочной артерии.

При комплексном лечении нежелательно прибегать к использованию седативных препаратов. Данные средства могут привести к ухудшению дыхания. Кроме того, длительный прием седативных медикаментов подавляет кашлевой рефлекс, как следствие — состояние пациента резко ухудшается.