Плоскоклеточный рак без ороговения легкого что это

Плоскоклеточный рак легкого – гистологический тип бронхопульмонального рака, возникающий в результате плоскоклеточной метаплазии бронхиального эпителия. Клинические проявления зависят от локализации опухоли (центральный или периферический рак легкого). Заболевание может протекать с кашлем, кровохарканьем, болью в груди, одышкой, пневмонией, плевритом, общей слабостью, метастазированием. Рак легкого диагностируется по данным рентгена, томографии, бронхоскопии; морфологическая диагностика основывается на результатах цитологического и гистологического анализа бронхоальвеолярных смывов, биоптатов. Лечение плоскоклеточного рака легкого – хирургическое и/или химиолучевое.

МКБ-10

Общие сведения

Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак легкого – злокачественная опухоль, развивающаяся из метаплазированных клеток плоского эпителия бронхов. В норме в выстилке здоровых бронхов плоские эпителиальные клетки отсутствуют, поэтому развитию плоскоклеточного рака предшествует эпидермоидная метаплазия – процесс трансформации мерцательного эпителия в плоский. Плоскоклеточный рак легкого составляет более половины (около 60%) всех гистологических форм рака легкого. Он поражает преимущественно мужчин старше 40 лет. До 70% опухолей этого типа локализуется в корне легкого, в трети случаев выявляется периферический рак легкого. Актуальность плоскоклеточного рака легкого для клинической пульмонологии заключается, прежде всего, в его высокой распространенности и потенциальной устранимости факторов риска заболевания.

Причины

Причиной плоскоклеточной метаплазии и последующего развития опухолевого процесса является воздействие токсических веществ на слизистую оболочку бронхов. Большинство пациентов, заболевающих плоскоклеточным раком легкого, страдают многолетней никотиновой зависимостью, поэтому курение (в т. ч., пассивное) считается основным фактором риска данной патологии. В повреждении бронхов велика роль аэрогенных поллютантов, вдыхаемых с атмосферным воздухом (двуокиси серы, окиси углерода, диоксида азота, кислот, формальдегида, твердых частиц и пр.). К числу фоновых патологий, нередко предшествующих плоскоклеточному раку легких, относятся пневмокониозы, хронический бронхит, пневмония, туберкулез. Известно, что инфицированность некоторыми вирусами (цитомегаловерусом, вирусом папилломы человека) может вызывать атипическую метаплазию эпителия бронхов.

В норме стенки бронхов выстланы цилиндрическим мерцательным эпителием, на ресничках которого оседают мельчайшие примеси, содержащиеся во вдыхаемом воздухе. Движение (мерцание) ресничек обеспечивает удаление, изгнание вредных частиц из дыхательных путей, т. е. с их помощью реализуется механизм самоочищения бронхов. Под влиянием вредных аэрогенных нагрузок бронхиальный эпителий начинает видоизменяться, приспосабливаться к постоянным агрессивным воздействиям. Происходит постепенное исчезновение ресничек, изменение формы (уплощение) эпителиальных клеток и их кератинизация. В новых условиях легкие становятся открыты для проникновения инородных частиц, а постоянное скопление мокроты в бронхах способствует развитию хронических фоновых заболеваний. Некоторые исследователи рассматривают эпидермоидную метаплазию эпителия как раннюю, преинвазивную стадию плоскоклеточного рака легкого.

Классификация

Определяющими микроскопическими критериями плоскоклеточного рака легкого служат: признаки кератинизации, наличие межклеточных мостиков и формирование роговых жемчужин. На основании выраженности данных признаков судят о степени дифференцировки опухоли, выделяя высокодифференцированный (ороговевающий), умеренно дифференцированный (неороговевающий) и низкодифференцированный плоскоклеточный рак легкого.

Гистологически высокодифференцированная опухоль представлена пластами крупных клеток, с четко очерченными ядрами, выраженной кератинизацией клеток, межклеточными мостиками и роговыми жемчужинами. Умеренно дифференцированная форма рака также представлена крупными полигональными клетками, хорошо контактирующими друг с другом, имеющими развитую цитоплазму, но с меньшим количеством межклеточных мостиков; кератин определяется лишь в некоторых клетках. Низкодифференцированный плоскоклеточный рак легкого характеризуется преобладанием мелких клеток со слабо развитыми ядрами, органеллами и десмосомальными контактами.

Согласно анатомической классификации, различают периферический и центральный плоскоклеточный рак легкого; реже встречаются атипичные формы (диссеминированная, медиастинальная).

Симптомы

Клинические проявления в большей степени зависят не от гистологического типа и степени дифференцировки рака легкого, а от анатомической локализации опухоли, ее размера, характера роста и скорости метастазирования. Поэтому симптомы плоскоклеточного рака легкого в целом схожи с другими типами рака (крупноклеточным, мелкоклеточным, аденокарциномой).

У 5-15% пациентов ранние стадии рака протекают клинически бессимптомно; в этом случае опухоль может случайно обнаруживаться при флюорографическом обследовании. Все симптомы плоскоклеточного рака легкого делятся на первичные (местные), вторичные (вызванные осложнениями, метастазированием или раковой интоксикацией). Первичные симптомы, как правило, являются относительно ранними и связаны с ростом первичного опухолевого узла. Наиболее постоянные жалобы включают кашель, боли в грудной клетке, одышку. Кашель вначале сухой, надсадный; у половины больных с центральной формой рака легкого наблюдается кровохарканье, в поздних стадиях переходящее в легочное кровотечение.

По мере распространения опухолевого процесса к местным проявлениям плоскоклеточного рака легкого присоединяются вторичные симптомы. Они связаны как с местными осложнениями (осложнениями воспалительной природы, прорастанием или сдавлением соседних структур), так и с отдаленным метастазированием, а также общим воздействием на организм злокачественной опухоли. При развитии обтурационной пневмонии у больных возникает фебрильная лихорадка, влажный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. При компрессии или прорастании рядом расположенных органов может беспокоить дисфагия, осиплость голоса, синдром Горнера, интенсивные боли в шее и плече, аритмия.

Общие симптомы включают общую слабость, анорексию, снижение массы тела, кахексию. При эпидермоидном раке легкого могут развиваться гиперкальциемия и гипофосфатемия, обусловленные эктопической продукцией паратгормона и простагландинов. Экстраторакальные метастазы (в печень, кости, надпочечники, головной мозг) выявляются у половины пациентов, умерших от плоскоклеточного рака легкого.

Диагностика

Первичный комплекс диагностики включает в себя оценку анамнеза, жалоб, физикальное и рентгенологическое обследование. Рентгенография легких позволяет обнаружить рак легких в 80% случаев, установить размер опухоли и ее расположение, вовлеченность внутригрудных лимфоузлов. Для изучения распространения бронхопульмонального рака используется КТ органов грудной клетки.

С помощью бронхоскопии визуально подтверждаются или исключаются признаки опухолевого роста. Более детальное изучение клеточного состава производится при цитологическом анализе мокроты и бронхоальвеолярного смыва. Окончательная верификация гистологического статуса возможна только после проведения щипковой или трансбронхиальной биопсии опухоли и морфологического исследования биоптата. Плоскоклеточный рак требует дифференцирования от других видов злокачественных опухолей легкого, а также метастазов плоскоклеточного рака другой локализации.

Лечение

Планирование лечебной тактики при плоскоклеточном раке легкого основывается на знании локализации и распространенности процесса. При возможности радикального удаления опухоли прибегают к иссечению первичного очага и пораженных метастазами лимфатических узлов и клетчатки средостения. Объем резекции обычно составляет от лобэктомии до расширенной пневмонэктомии.

Химиолучевое лечение плоскоклеточного рака легких может осуществляться в рамках радикальной программы или с паллиативной целью. Облучению подвергаются как зоны расположения опухоли, так и зоны метастазирования. Полихимиотерапия (циклофосфан, винкристин, метотрексат) обычно используется в дополнение к лучевой терапии у неоперабельных пациентов. Симптоматическая терапия (дезинтоксикация, обезболивание, психологическая помощь) диктуется состоянием больного. Иммунохимиотерапия с использованием ингибиторов факторов роста и ангиогенеза является новым, но достаточно перспективным методом лечения плоскоклеточного рака легких.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость после предпринятого лечения по поводу плоскоклеточного рака легкого составляет 60-80 %. При выявлении рака легкого на второй стадии этот показатель уменьшается до 40%, на третьей – до 15-18%. На прогноз существенно влияет степень дифференцировки плоскоклеточного рака легких – чем она ниже, тем меньше чувствительность опухоли к химиолучевому воздействию и раньше происходит ее метастатическое распространение. Медиана выживаемости больных при отсутствии лечения в среднем равняется 6-8 месяцам.

Плоскоклеточный рак легких относится к немелкоклеточному раку легких (НМРЛ). На его долю приходится около 40-50% всех случаев злокачественных новообразований бронхолегочной системы. Как правило, он развивается из эпителия крупных бронхов 2-4 порядка.

Основные формы плоскоклеточного рака легких:

• Центральный рак — это новообразование, которое разрастается из эпителия крупных бронхов 1-4 порядка.
• Периферический рак — эта форма рака легкого поражает мелкие периферические бронхи и альвеолы. Особенностью данной локализации является поздняя симптоматика. Первые признаки заболевания проявляются, когда опухоль начинает прорастать соседние ткани и достигает просвета крупных бронхов, или альвеол. Из-за этого опухоль поздно диагностируется, что неблагоприятно сказывается на прогнозе.

Второстепенные формы злокачественных новообразований легкого:

• Диссеминированный рак — диагностируется несколько опухолевых очагов, которые могут располагаться по всему легкому. Заболевание очень быстро прогрессирует.
• Медиастинальная форма — изначально опухоль имеет внелегочную локализацию, и поражает легкие при метастазировании в медиастинальные лимфатические узлы.

Факторы развития плоскоклеточного рака легких

Главным фактором развития плоскоклеточного рака легкого является курение. В целом у курильщиков риск развития рака легких составляет 17-20%. При отказе от курения, этот показатель снижается, поскольку ткань бронхов восстанавливается. Особенно опасно курение для женщин, принимающих гормональную терапию, у них риск погибнуть от рака легкого на 60% выше, чем у женщин, не принимающих гормоны. Помимо этого, рак легкого, развившийся у курильщика, имеет более неблагоприятное и агрессивное течение, чем аналогичное заболевание у некурящего человека.

Также канцерогенным эффектом в отношении рака легких обладают:

• Радон. Является вторым по значимости фактором риска рака легкого. Радон – это природный газ, который образуется при распаде урана, который в тех или иных концентрациях присутствует в земной коре. Концентрация радона зависит от природных особенностей почвы. В целом 100 Бк/м3 увеличивает риск рака легких на 16%.
• Асбест. Данное вещество повышает риск развития многих видов злокачественных новообразований дыхательной системы, в том числе рака легких.
• Некоторые вирусы. Сюда относят вирус папилломы человека, обезьяний вирус, цитомегаловирус и др. Они влияют на жизненный цикл клетки, блокируют апоптоз (запрограммированную гибель клетки), что провоцирует неконтролируемое деление и рост эпителия.
• Пыль. Исследования, проведенные Американским обществом рака, доказали, что увеличение содержания пыли во вдыхаемом воздухе на 1% увеличивает риск развития рака легкого на 14%.

Из эндогенных причин выделяют следующие факторы риска рака легкого:

• Хронические заболевания легких.
• Гормональные нарушения.
• Возраст старше 50 лет.
• Наследственная предрасположенность.

Симптомы плоскоклеточного рака легких

Клиническая картина рака легких зависит от локализации опухоли и стадии заболевания. Симптоматика неспецифична, т. е. все признаки могут обнаруживаться при других заболеваниях органов дыхательной системы.

Все симптомы рака легких делят на 4 группы:

1. Первичные. Эти симптомы развиваются из-за воздействия опухоли на бронхи и альвеолы.
2. Симптомы, которые развиваются при прорастании опухоли легких на соседние органы.
3. Симптомы, развивающиеся, когда опухоль дает отдаленные метастазы. Например, метастазирование в головной мозг может проявляться признаками инсульта или менингита, при обширном поражении печени может развиваться желтуха.
4. Симптомы, возникающие из-за системного воздействия рака легких на организм. Сюда относят повышение температуры тела, похудание и истощение, общую слабость и упадок сил.

Наличие и проявление первичной симптоматики будет определяться локализацией и/или размерами опухоли. Раньше всего проявляются эндофитные (растущие в просвет бронха) опухоли плоскоклеточного центрального рака легкого. Первым симптомом является кашель. Сначала он сухой, возникает из-за рефлекторного раздражения стенки бронха. Затем из-за нарушения дренирования неизбежно присоединяется инфекция, и кашель становится влажным. На этом фоне может развиться пневмония. Антибактериальная терапия приносит облегчение, но неизбежно развивается рецидив.

При закупорке просвета бронха возникает чувство нехватки воздуха. Если поражен крупный бронх, может возникнуть ателектаз (спадение доли легкого).

• Боль. Бронхи и альвеолы не имеют болевых рецепторов, поэтому болезненные ощущения возникают при прорастании опухоли в соседние ткани, например, плевру. Также причиной развития боли может стать смещение органов грудной клетки и ателектаз.
• Одышка. Развивается из-за спадения легкого или его доли, при опухолевой обтурации просвета бронха, а также при развитии опухолевого плеврита, гемоторакса и др.
• Также вторичными симптомами является осиплость голоса из-за поражения возвратного нерва, нарушение глотания из-за врастания опухоли в пищевод и др.

Стадии заболевания

При первой стадии, опухоль не превышает 3 см. Отсутствуют признаки поражения лимфатических узлов и плевры. Эта стадия бессимптомна, новообразование диагностируется случайно, при обследовании по поводу другого заболевания.

При второй стадии опухоль достигает размеров в 5 см, могут иметься единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы. На этой стадии уже появляются клинические симптомы.

3 стадия делится на 3а и 3b. При 3а стадии размеры новообразования превышают 5 см, опухоль прорастает плевру и грудную стенку. Имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы. На этой стадии диагностируется более половины всех случаев плоскоклеточного рака легкого.

При 3b стадии опухоль прорастает кровеносные сосуды, плевру, пищевод, перикард (может поражаться сердце). Размер опухоли может быть любым.

При выставлении 4 стадии размер опухоли не имеет значения. Ключевым моментом является наличие отдаленных метастазов.

Диагностика плоскоклеточного рака

Для диагностики плоскоклеточного рака легких необходимо специальное обследование, поскольку ни анамнез, ни симптомы, ни данные физикального осмотра не позволяют заподозрить диагноз. Могут использоваться следующие методы:

• Рентгенологическое исследование. Не является точным методом диагностики рака легкого, поскольку чаще всего не позволяет визуализировать опухоль. Тем не менее, ее наличие можно заподозрить по ряду специфических признаков, характерных для нарушения вентиляции легочной ткани. Проводится рентгенография в переднезадней и боковой проекциях. Более информативным методом рентгендиагностики является компьютерная томография. Она позволяет выявить даже начальные формы новообразования до возникновения симптомов нарушения вентиляции, а также обнаружить перибронхиальный плоскоклеточный рак.
• УЗИ проводится для обнаружения отдаленных метастазов.
• Биопсия. Для того чтобы определить морфологический и молекулярно-генетический тип опухоли, необходимо исследовать ее фрагмент в лаборатории. Эти данные влияют на тактику лечения пациента и прогноз течения заболевания. Для проведения биопсии, используются различные методы, некоторые опухоли можно пропунктировать через грудную стенку, другие – во время бронхоскопии, биопсию более глубоколежащих новообразований проводят после хирургического удаления опухоли.

Лечение плоскоклеточного рака легкого

Основным методом лечения плоскоклеточного рака легкого является хирургическая операция. Ее объем будет определяться размером опухоли и ее взаимоотношением с окружающими тканями.

При периферической локализации плоскоклеточного рака удаляется доля легкого (лобэктомия), при центральном раке — все легкое (пневмонэктомия). Ингода при центральном раке есть возможность сохранить долю пораженного легкого с помощью бронхопластических операций, когда накладываются межбронхиальные анастамозы.

Современное развитие торакальной онкохирургии и анестезиологии позволяет проводить сложные обширные вмешательства при распространенных формах плоскоклеточного рака легких. Например, при прорастании опухоли в грудную стенку, пищевод и одновременно с удалением новообразования проводится резекция пораженных органов.

Также есть технологии, которые позволяют провести стандартные вмешательства с минимальной травматичностью. Например, лобэктомия проводится посредством видеоассистированной торакоскопии — все манипуляции выполняются через небольшие проколы в грудной стенке. Для того чтобы видеть, что происходит внутри, в грудную полость вводится миниатюрная видеокамера.

После удаления опухоли, ее отправляют в лабораторию для гистологического и молекулярно-генетического исследования. В зависимости от полученных результатов, будет решаться вопрос о назначении послеоперационной адъювантной химиотерапии.

К сожалению, у подавляющего большинства больных на момент постановки диагноза имеется местнораспространенная или метастатическая форма заболевания, поэтому такие пациенты нуждаются в химиотерапии. Ее применяют в следующих случаях:

• Как паллиативное лечение плоскоклеточной формы рака 3b-4 стадии.
• Предоперационная химиотерапия.
• Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия.
• Совместно с лучевой терапией для лечения местнораспространенных форм опухоли.

Для химиотерапии плоскоклеточного рака легкого используются следующие двухкомпонентные платиносодержащие режимы:

1. Гемзар + цисплатин.
2. Таксотер+цисплатин.
3. Навельбин + цисплатин.

На второй линии ХТ применяются алимта, доцетаксел, эрлотиниб, этопозид, гемцитабин. В качестве препаратов 3 линии используется эрлотиниб (тарцева).

Иммунотерапия применяется при лечении распространенных стадий заболевания у пациентов, не имеющих драйверных молекулярно-генетических нарушений. Используются препараты пембролизумаб (китруда) при положительной экспрессии PD-LI, и ниволумаб. При назначении ниволумаба в рамках терапии второй линии определение PD-LI не требуется.

Суть действия данных препаратов заключается в следующем:

злокачественные клетки блокируют противоопухолевое действие Т-лимфоцитов путем связывания рецептора PD с его лигандами. Пембролизумаб является моноклональным телом, которое блокирует эту связь, тем самым делая раковые клетки заметными для иммунной системы.

Долгое время лучевая терапия была основным методом лечения плоскоклеточного рака легких 3-4 стадии. Однако его результаты были неудовлетворительными — медиана выживаемости составляла около 10 месяцев, пятилетняя выживаемость не превышала 5%. В настоящее время используется комбинированное лечение, включающее лучевую терапию в СОД 60-65Гр и двухкомпонентную платиносодержащую химиотерапию. Такое лечение позволило в 2 раза увеличить пятилетнюю выживаемость и медиану жизни.

Симптоматическая терапия плоскоклеточного рака легких

Симптоматическая терапия направлена на облегчение состояния больного и устранение тягостных симптомов заболевания:

• В первую очередь необходимо адекватное обезболивание. Для этого используется паллиативная лучевая терапия, химиотерапия, анальгетики (в том числе наркотические) и другие методы.
• Паллиативная лучевая терапия проводится при кровохаркании и обструкции бронхов.
• Для лечения экссудативного плеврита, который сопровождается одышкой, проводят плевроцентез с эвакуацией выпота и введением в плевральную полость цитостатиков. При массивной экссудате решается вопрос об установке дренажа.
• При развитии легочного кровотечения показано оперативное вмешательство, если его проведение невозможно, выполняют консервативный гемостаз.
• При массивном распаде опухоли встает вопрос о паллиативной операции.

Выживаемость при раке легких

Прогноз выживаемости определяется стадией заболевания. При радикальном хирургическом лечении на начальных стадиях удается добиться 5-летней выживаемости у 50-70% больных. При распространенных формах болезни при отсутствии лечения, средняя продолжительность жизни колеблется в пределах 9 месяцев. Специальное лечение позволяет увеличить этот показатель до 2-х лет.

Плоскоклеточная карцинома легких является одной из форм немелкоклеточного рака легкого . Немелкие клеточные заболевания составляют около 80 процентов раковых заболеваний легких, и из них примерно 30 процентов являются плоскоклеточными карциномами.

Причины

Плоскоклеточная карцинома — это тип рака легких, сильно связанный с курением , но другие причины также могут способствовать. Профессиональные воздействия также являются важными факторами риска развития плоскоклеточного рака.

Генетика также может играть определенную роль, а риск рака легких увеличивается для людей, у которых есть другие члены семьи с этим заболеванием.

Симптомы

Общие признаки и симптомы рака легких включают постоянный кашель, кашель с кровю и свистящее дыхание. Поскольку плоскоклеточные карциномы, как правило, расположены вблизи больших дыхательных путей, они часто вызывают симптомы раньше, чем другие формы рака легких. Препятствие дыхательных путей может привести к инфекциям, таким как пневмония, или коллапсу части легкого (ателектаз).

Плоскоклеточная карцинома является наиболее распространенной причиной синдрома Панкоаста или синдрома сулькуса. Синдром Панкоаста вызван раком, который начинается вблизи верхней части легких и вторгается в структуры поблизости. Симптомы часто включают боль в плече, которая исходит изнутри руки, слабость или колючие ощущения в руках, покраснение или потливость на одной стороне лица, и падающее веко (синдром Хорнера).

Люди с плоскоклеточным раком также более склонны к повышенному уровню кальция (гиперкальциемия ), что может привести к мышечной слабости и судорогам. Гиперкальциемия является одним из симптомов паранеопластического синдрома и вызвана опухолью, секретирующей гормоноподобное вещество, которое повышает уровень кальция в крови.

Диагностика

Дальнейшая оценка может включать:

1. Сканирование грудной клетки.
2. Цитология мокроты. Поскольку плоскоклеточные карциномы часто распространяются в дыхательные пути, образец мокроты помогает обнаруживать раковые клетки.
3. Бронхоскопия.
4. PET Scan — тест, предназначенный для поиска активно растущих опухолей.
5. Эндобронхиальный ультразвук.

В зависимости от результатов врач, как правило, хочет получить образец ткани ( биопсию легких ), чтобы подтвердить диагноз, и назначит дальнейшие тесты, чтобы проверить, распространился ли рак.

Лечение

В зависимости от стадии плоскоклеточной карциномы легких лечение может включать хирургию, химиотерапию, лучевую терапию или их комбинацию.

Хирургия возможна при плоскоклеточной карциноме. При раке легкого стадии 1, хирургическая операция может быть целебной. Хирургия также может быть рассмотрена для пациентов с раком легкого 1-го этапа, стадии 2 и стадии 3, обычно в сочетании с химиотерапией, лучевой терапией или целенаправленной терапией при наличии мутации.

Химиотерапия может использоваться отдельно, в сочетании с лучевой терапией или после операции по легочному раку. Плоскоклеточная карцинома легких реагирует несколько иначе, чем другие раковые заболевания легких, такие как аденокарцинома, на химиотерапевтические препараты.

Обычные лекарства, используемые первоначально с этим типом рака, включают платинол (цисплатин) и Гемзар (гемцитабин). Для тех, кто реагирует на лечение, может использоваться непрерывное ( поддерживающее лечение ) с Tarceva (erlotinib) или Alimta (пеметрексед).

Лучевая терапия может использоваться для лечения или для контроля симптомов, связанных с распространением рака. Радиация может быть дана снаружи или внутри ( брахитерапия ), в которой радиоактивный материал доставляется в точную область легких во время бронхоскопии.

Существуют целевые препараты для лечения мутаций EGFR при аденокарциноме легких. EGFR, или рецептор эпидермального фактора роста, является белком, участвующим в развитии рака. Плоскоклеточный рак легких можно также лечить путем нацеливания на путь EGFR, но с помощью другого механизма.

Вместо нацеливания на мутации EGFR антитела против EGFR представляют собой класс лекарств, используемых для связывания с EGFR снаружи раковых клеток. Когда EGFR, таким образом, связывается, сигнальный путь останавливается. Portrazza (necitumumab) была утверждена в 2015 году для использования вместе с химиотерапией. Клинические испытания оценивают препараты, такие как афатиниб и другие, для лечения плоскоклеточного рака легких.

Прогнозы

При постановлении диагноза необходимо проконсультироваться со специалистом, ведь лечение при разных формах рака отличается. Он назначит необходимые препараты для нормального функционирования организма и подскажет, какой должен быть образ жизни в этой ситуации.